Ο Παντελεήμων Κωνσταντουλάκης, PHD, εξηγεί:
Νέες αιματολογικές εξετάσεις υπόσχονται να εντοπίζουν κακοήθειες πριν αυτές εξαπλωθούν. Ωστόσο, η απόδειξη ότι αυτές οι εξετάσεις βελτιώνουν πραγματικά τα αποτελέσματα παραμένει μια επίμονη πρόκληση.
Κάθε χρόνο, πλούσιες χώρες, όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής δαπανούν δεκάδες δισεκατομμύρια δολάρια για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου. Αλλά πώς κρίνουμε εάν μια εξέταση είναι πραγματικά αποτελεσματική;
Η ανακάλυψη ξεκίνησε, όπως πολλές επιστημονικές ανατροπές, με μια παρατήρηση που δεν είχε λογική. Το 1948, δύο Γάλλοι ερευνητές, ο Paul Mandel και ο Pierre Métais, δημοσίευσαν μια ελάχιστα γνωστή εργασία (Mandel, P. & Métais, P., 1948: Les acides nucléiques du plasma sanguin chez l’Homme, Comptes Rendus des Seances de la Societe de Biologie et de ses Filiales, 142, 241-243, PubMed link).
Εργαζόμενοι σε εργαστήριο στο Στρασβούργο, κατέγραφαν τα χημικά συστατικά του πλάσματος του αίματος αυτού του «ποταμού ζωής» γεμάτου πρωτεΐνες, σάκχαρα, απόβλητα, θρεπτικά στοιχεία και κυτταρικά υπολείμματα. Ανάμεσα σε αυτά εντόπισαν κάτι απροσδόκητο: θραύσματα DNA να επιπλέουν ελεύθερα.
Η ανακάλυψη αμφισβητούσε τα δεδομένα της βιολογίας. Το DNA θεωρούνταν «φυλακισμένο» μέσα στους πυρήνες των κυττάρων και όχι ελεύθερο στο αίμα. Επιπλέον, δεν επρόκειτο για ολόκληρα γονιδιώματα αλλά για σπασμένα κομμάτια ένα είδος γενετικού «ναυαγίου» αγνώστου προέλευσης.
Οι Mandel και Métais δεν ήξεραν πώς να ερμηνεύσουν το εύρημα, και η επιστημονική κοινότητα το αγνόησε για πάνω από μία δεκαετία. Αργότερα, ερευνητές επανήλθαν και κατέληξαν σε μια εξήγηση: Κάθε μέρα, δισεκατομμύρια κύτταρα πεθαίνουν, απελευθερώνοντας το περιεχόμενό τους συμπεριλαμβανομένου του DNA στο αίμα. Αυτά τα θραύσματα κυκλοφορούν για λίγο προτού απομακρυνθούν από τα νεφρά. Το λεγόμενο «κυτταροελεύθερο DNA» θεωρήθηκε υποπροϊόν του φυσιολογικού κύκλου ζωής και θανάτου των κυττάρων.
Αργότερα, ο Aaron Bendich, ερευνητής καρκίνου στη Νέα Υόρκη τη δεκαετία του 1960, πρότεινε ότι και τα καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να απελευθερώνουν DNA στο αίμα. Μέχρι το 1989, υπήρχε ήδη απόδειξη για την παρουσία καρκινικού DNA στο αίμα ασθενών με καρκίνο.
Αυτό άνοιξε νέους ορίζοντες. Επί δεκαετίες, η επιστήμη αναζητούσε τρόπους έγκαιρης ανίχνευσης: μαστογραφίες, κολονοσκοπήσεις, τεστ Παπανικολάου, όλοι με στόχο να εντοπίσουν τον καρκίνο προτού εξαπλωθεί. Η ιδέα ότι τα καρκινικά κύτταρα «διαρρέουν» τα μυστικά τους στο αίμα οδήγησε στη σύλληψη μιας ριζοσπαστικής έννοιας: ότι ίσως θα μπορούσαμε να ανιχνεύσουμε τον καρκίνο με μια απλή αιμοληψία, χωρίς επεμβατικές διαδικασίες. Αυτή η μέθοδος έγινε γνωστή ως «υγρή βιοψία» (liquid biopsy).
Η ελπίδα της έγκαιρης ανίχνευσης παραμένει ισχυρή αλλά συχνά κρύβει μια πιο περίπλοκη πραγματικότητα.
Όπως έγραφε μια ομάδα του Cancer Research UK το 2020:
«Αν θέλουμε να νικήσουμε τον καρκίνο, η έγκαιρη ανίχνευση και διάγνωση είναι ίσως το πιο αποτελεσματικό μέσο που διαθέτουμε.»
Ωστόσο, αυτή η φαινομενικά απλή αφήγηση είναι γεμάτη παγίδες.
Η μαστογραφία μπορεί να δείξει τη σκιά ενός όγκου, όχι τον χαρακτήρα του. Δεν μπορεί να μας πει αν είναι επιθετικός ή αδρανής, αν έχει ήδη εξαπλωθεί ή θα παραμείνει ακίνδυνος.
Και έτσι δημιουργείται το πρώτο μεγάλο παράδοξο:
- Μια γυναίκα μπορεί να υποβληθεί σε θεραπεία χωρίς όφελος, αν ο καρκίνος έχει ήδη μετασταθεί.
- Μια άλλη μπορεί να χειρουργηθεί για έναν όγκο που δεν θα την απειλούσε ποτέ.
Και στις δύο περιπτώσεις: βλάβη χωρίς όφελος.
Αυτό το πρόβλημα η αδυναμία να διακρίνουμε ποιοι όγκοι χρειάζονται παρέμβαση αποτελεί το μεγαλύτερο ελάττωμα του σύγχρονου προσυμπτωματικού ελέγχου καρκίνου.
Η μαθηματική λογική του Thomas Bayes
Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι αναπόφευκτα. Εδώ εισέρχεται ο Thomas Bayes, ιερέας και μαθηματικός του 18ου αιώνα, που ανέπτυξε τη θεωρία της πιθανολογικής ενημέρωσης (conditional probability).
Με απλά λόγια:
Αν δοκιμάσουμε 1.000 βαρείς καπνιστές και ένας έχει καρκίνο, το «αρχικό ποσοστό» (prior probability) είναι 1 στις 1.000.
Αν το τεστ έχει 99% ευαισθησία και 99% ειδικότητα, τότε ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει... μόνο 9% πιθανότητα να υπάρχει πραγματικά καρκίνος!
Οι υπόλοιποι 10 από τους 11 «θετικούς» θα είναι ψευδώς θετικοί.
Έτσι, ενώ νομίζουμε ότι βρήκαμε τη «βελόνα στο άχυρο», τελικά βρίσκουμε κυρίως άχυρο.
Η αξία του τεστ εξαρτάται όχι μόνο από την ακρίβειά του, αλλά από το πλαίσιο το πόσο συχνή είναι η ασθένεια στον πληθυσμό.
Οι ψευδαισθήσεις του χρόνου και της διάρκειας
Ακόμα κι όταν ένα τεστ εντοπίζει όγκους, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι σώζει ζωές.
Το λεγόμενο lead-time bias («μεροληψία χρόνου διάγνωσης») κάνει να φαίνεται ότι οι ασθενείς ζουν περισσότερο, απλώς επειδή η διάγνωση έγινε νωρίτερα.
Η length-time bias («μεροληψία διάρκειας») σημαίνει ότι τα τεστ εντοπίζουν κυρίως αργά αναπτυσσόμενους όγκους, οι οποίοι ήταν ούτως ή άλλως λιγότερο επικίνδυνοι.
Αυτές οι ψευδαισθήσεις μπορούν να κάνουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο να φαίνεται πιο αποτελεσματικός απ’ ό,τι είναι στην πραγματικότητα.
Πραγματικές αποδείξεις και απογοητεύσεις
Οι αποτελεσματικοί έλεγχοι υπάρχουν όπως έδειξε η μεγάλη μελέτη του 2022 στο New England Journal of Medicine για την κολονοσκόπηση, που μείωσε τους θανάτους από καρκίνο παχέος εντέρου κατά 50%.
Αλλά η απόδειξη χρειάστηκε δεκαετίες.
Αντίθετα, μια τεράστια μελέτη για τον καρκίνο των ωοθηκών (78.000 γυναίκες, 18 χρόνια παρακολούθησης) έδειξε καμία μείωση θνησιμότητας παρά τα ψευδώς θετικά, τις περιττές χειρουργικές επεμβάσεις και τις επιπλοκές.
Η υπόσχεση του «υγρού τεστ»
Απέναντι σε αυτές τις απογοητεύσεις, εμφανίζεται η νέα ελπίδα: το τεστ Grail, που στοχεύει στην έγκαιρη ανίχνευση πολλών μορφών καρκίνου μέσω κυτταροελεύθερου DNA.
Χρησιμοποιώντας τεχνητή νοημοσύνη και αλγορίθμους μηχανικής μάθησης, επιχειρεί να ανιχνεύσει το «σήμα του καρκίνου» στο αίμα και να προσδιορίσει πού ξεκίνησε.
Όπως εξηγεί ο πρόεδρος της εταιρείας, Joshua Ofman:
«Οι τρέχουσες οδηγίες προτείνουν έλεγχο για μόλις πέντε καρκίνους. Αυτή η προσέγγιση εντοπίζει μόνο το 14% των περιστατικών.
Δεν μπορούμε να συνεχίσουμε να ψάχνουμε έναν καρκίνο τη φορά πρέπει να εντοπίζουμε όλους.»
Θα μπορούσε άραγε αυτό να είναι το Άγιο Δισκοπότηρο της ογκολογίας ένα τεστ που σώζει ζωές χωρίς να προκαλεί βλάβη;
Η επιστήμη δεν έχει ακόμη δώσει την οριστική απάντηση.
